2015 청소년 일일역사탐방 참가신청서

※ 프로그램 접수 안내

① 기념관 프로그램 게시판에 비밀글로 작성합니다.

② 참가신청서를 작성, 서명 날인하여 탐방 참여시 별도 제출합니다.

③ 추후 일정 및 운영과 관련한 자세한 내용은 홈페이지 프로그램게시판을 확인바랍니다.

성 명		주민등록번호	- ※ 여행자보험 가입목적
학 교	학교	학년반	학년 반
유선전화		휴대폰
<개인정보 수집 및 이용 동의> ○ 개인정보 수집항목 및 이용목적 - 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 학교 학년, 연락처 등 - 이용목적 : 본인 확인 및 여행자보험 가입, SMS 안내문자 발송 및 참여관리 등 프로그램의 전반적인 운영 관련 ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 작성 시점부터 관련 문서 보존연한이 다한 시점 ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 미동의 시에는 일부 서비스가 제한됨. ○ 법적근거 : 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제24조 ○ 기재된 정보는 프로그램 운영 업무 이외의 용도로는 절대로 활용하지 않음.
본인은 귀 회관에서 실시하는 일일역사탐방 참여를 신청하며, 이와 관련하여 □ 성명 외 위의 개인정보 활용, 제공에 동의합니다. 2015년 월 일 신청자 : (서명) 법정대리인: (서명) (※14세 미만의 경우, 법정대리인의 동의가 필요함) 광주학생독립운동기념회관장 귀하