『청소년 生生 역사체험교실』 참가신청서

학 교 명
신청일자	2015. . .	참여 희망일자	2015. . .
학교주소 및 전화번호	주소 : 전화번호 :
담당교사 인적사항	성 명
	휴대폰
	이메일
참여대상	단체명, 인원
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본인은 귀 회관에서 실시하는 체험활동 참여를 신청하며, 이와 관련하여 성명 외 (명) □ 위의 개인정보 제공에 동의합니다. 2015년 월 일 신청자 (인) 학교장 (직인) 광주학생독립운동기념회관장 귀하

※ 빈 칸을 채우고, 직인을 찍어 팩스로 전송바랍니다.(fax : 062-221-5539)