[서식 1]

강 사 지 원 서

‣ 강좌명 : 생각이 커가는 독도교실

성    명

한글(                      )        한자(                    )

생년월일

주    소

연 락 처

휴대전화 :                     비상연락처 :

최종학력

학 교 명

학  과

학  위

졸업일자

자 격 증

종목 및 등급

자격증 번호

시 행 청

취득일자

경    력

해당 강좌와 관련된 최근 3년 이내

(2019.1.~2022.1) 경력에 한하며 시간으로 명시

기관명

강좌명

강의대상

강의분야

강의시간

<개인정보 수집 및 이용안내>

▷ 개인정보의 수집․이용목적: 광주학생독립운동기념회관 강좌 강사선발 및 강좌 운영을 위함.

▷ 개인정보 보유 및 이용기간: 서류 제출일부터 관련 문서 보존연한이 다하는 시점까지 이용함.

▷ 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 최종학력(증명서), 자격(증명서), 경력(증명서) 등

▷ 법적근거: 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조 등

▷ 기재된 정보는 업무 이외의 용도로는 절대로 활용하지 않으며, 동의를 거부할 경우 강사선발 및

강좌 운영에 불이익이 있을 수 있음

개인정보 수집 동의                 □ 동의함                      □ 동의하지 않음

상기 본인은 광주학생독립운동기념회관 강사 모집에 위와 같이 지원하며, 기재된

내용이 사실과 다를 경우 그에 따른 책임과 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2022년   월     일

지원자             (서명 또는 인)

광주학생독립운동기념회관장 귀하

[서식 2]

강 의 계 획 서

강 좌 명		강 사 명	(서명 또는 인)
강의시간	2차시(2시간) ※ 2차시에 맞는 강의계획서 작성할 것
강의목표
지도방침
강의개요
비 고	※ 준비물, 교재비, 재료비 등 기재

차시	교육과정	내 용	비 고
1
2

[서식 3]

개인정보 수집·이용 동의서

우리 회관에서는 강사 모집 및 위촉, 관리를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·

이용하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 이메일, 연락처, 최종학력(증명서), 자격증(사본), 경력(증명서), 계좌번호(통장 사본)	강사 지원자 개인 식별 및 서류심사, 강사 관리 등	서류 제출일부터 관련 문서 보존기간이 다한 시점까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 강사 지원이 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?  □ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 민감정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력, 신체검사 결과	강사 위촉에 따른 결격 사유 확인	서류 제출일부터 관련 문서 보존기간이 다한 시점까지

※ 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 강사 위촉이 불가합니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?  □ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호	성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회, 강사 수당 지급을 위한 시스템 입력 시 사용	서류 제출일부터 관련 문서 보존기간이 다한 시점까지

※ 위의 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 강사 위촉이 불가합니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?  □ 동의함    □ 동의하지 않음

2022.      .    .

본인     성명              (서명 또는 인)

광주학생독립운동기념회관장 귀하

[서식 4]

서  약  서

본인은 광주학생독립운동기념회관「                         」

모집을 위한 제출 서류(강사 지원서, 경력 및 주요 활동 실적 등)의 기재 내용이 사실과 다를 경우, 그에 따른 책임과 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2022년    월    일

성      명 :           (서명 또는 인)

광주학생독립운동기념회관장 귀하

[서식 5]성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서(최종합격자 제출용)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 광주학생독립운동기념회관의 강사 위촉 예정자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
광주서부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 6]

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
지원서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 지원서류의 반환을 청구합니다. 2022 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
광주학생독립운동기념회관장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 지원서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 지원서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]