2015 여름방학 역사특강 참가신청서

참여 프로그램		이 름
	예)사고력 쑥쑥! 한국사교실(초등1-2학년)
소 속	학 교 : 학년·반 :	연락처	유선전화 : 휴대폰 :
주민번호	학 생 : -
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위와 같이 참가신청을 하며, 프로그램 운영 시 위 정보의 활용에 동의합니다. 2015년 월 일 신 청 자 : (서명) 법정대리인 : (서명) (※14세 미만일 경우, 법정대리인의 동의가 꼭 필요함) 광주학생독립운동기념회관장 귀하

※ 작성요령

① 빈 칸을 채우고, 서명한 후 특강 개강 시 제출바랍니다

③ 문의처 : 선양과, 062-221-5533