[붙임 1]

년도 지방보조금 지원 공모 신청서

(소관부서:             과)

신청단체	단 체 명
	대 표 자	직명: 성명:		등록사항		등록부서: 등 록 일:
	홈페이지			연 락 처
	소 재 지	(우편번호: - ) ※ 도로명 주소 기재 요
당해연도 신청사업 개 요	사 업 명
	사업(활동) 개 요	․ 사업기간: . . ～ . ․ 장 소: ․ 대상인원: 명(학생 명, 교직원 명, 일반시민 명) ․ 주요내용 -
	계좌번호							은행
								예금주
	총사업비	천원 (보조금+자부담)			보 조 금				천원( %)
					자 부 담				천원( %)
	담 당 자 (실무자)	○ 성 명: (직위: ) ○ 휴대전화: ○ E-mail:
최근3년 교육청보조금 신청․지원 사항		연도	사 업 명				신청액			지원액		비고
							천원			천원
							천원			천원
							천원			천원

위와 같이 광주광역시 교육비특별회계 보조금관리 조례 제15조에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다.

년      월      일

신청단체명:	직 인

※ 첨부서류: 1. 단체소개서 1부

2. 사업계획서 1부.  끝.

광주광역시교육감 귀하

[붙임1-1]

단 체  소 개 서

단 체 명
설립목적
지원근거 및 내용
단체연혁
인력현황
기 구 표
당해년도 예산현황	․ 예산총액: 백만원(보조금 , 자체수입 ) ※재원구성(100%): 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 사업수익( %), 기타( %) ※단체의 전체 예산액을 기재, 세부내역은 예산 총액과 일치
최근2년간 활동 실적	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ․ ․ ※ 필요한 경우 별도 서식 활용
당해년도 주요사업 계 획	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ․ ․ ※ 필요한 경우 별도 서식 활용

※ 첨부서류 : 단체 정관 또는 회칙

* 비영리민간단체등록증(사본), 법인설립허가증(사본) 등을 제출하는 경우 단체 정관 또는 회칙 생략 가능

[붙임1-2]

사업계획서

□ 지방보조사업자의 주요사업 개요

○

○

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채

(단위:백만원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고

□ 지방보조사업 수행계획

○ 사 업 명:

○ 목    적:

○ 장    소:

○ 사업기간:     년  월  일 ~   월  일

○ 사업규모:

○ 사업내용

․

․

□ 소요사업비

(단위:천원)

소요사업비			지방보조금			자 부 담			비 고
								%
		%			%
	100

□ 지방보조사업의 효과

○

○

□ 지방보조사업 세부추진일정

세부사업명	세 부 사 업 내 용	추진시기
	․ ․
	․ ․

※ 단위사업이 여러 건일 경우 세부사업별 작성

□ 예산집행계획

사업내용	예산비목	금 액 (단위:천원)	산 출 기 초	경 비 사용방법
총 계			(100 %)
보 조 금 (소계)			( %)
세부사업1			○ ○
			○ ○
			○
세부사업2			○ ○
자 부 담 (소계)			( %)
세부사업1			○ ○
			○
			○ ○
세부사업2

※ 가급적 1매로 하되, 내용에 따라 3매까지 가능

<작성요령〉

① 사업내용: 단위사업명을 기재

② 예산비목: 세부사업명 및 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비 등 예산비목 으로 구분

③ 금    액: 천원 단위로 작성

④ 산출기초: 구체적인 산출근거 기재 * 예시)단가(원)×회(명, 부 등)

⑤ 유의사항: 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

□ 지방보조사업의 수행으로 인하여 수입될 수입금

(단위: 천원)

수 입 내 용	수 입 금	비 고

<서식 1>

단체 또는 법인 실적(최근 3년간 교원 연수 등 공익활동 실적)

“1페이지 이내 작성, 주요한 활동만 기재”

※ 2016～2017년도 실적은 해당단체만 기재, 최근1년(2018년도) 실적은 필수사항임

※ 국가‧지방자치단체 보조금사업 실적, 또는 자체사업 실적 등

연도	사업명	사업비	기간	주요내용	발주기관
2018년도
2017년도
2016년도

<서식 2>

개인정보 수집ㆍ이용, 제3자 제공 동의서(대표, 실무자)

개인정보 수집・이용 동의

1. 수집이용목적: 2018 중국 관내 교원 일본 우경화 및 한인 강제징용 현장 탐방 지원 사업

2. 수집항목

○ 단체 또는 법인 대표: 직장, 성명, 메일주소, 직장전화, 휴대전화, 주소, 생년월일, 직책

○ 단체 또는 법인 실무자: 직장, 성명, 메일주소, 직장전화, 휴대전화, 소속 또는 주소, 생년월일, 직책

3. 이용 및 보유기간: 5년

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우에는 2018 중국 관내 교원 일본 우경화 및 한인 강제징용 현장 탐방 지원 사업 대상 기관 또는 법인으로 선정 및 지원할 수 없습니다.

개인정보 수집 동의	□예 □아니요

개인정보 제3자 제공 동의

1. 제공받는 자: 2018 중국 관내 교원 일본 우경화 및 한인 강제징용 현장 탐방 지원 심사위원, 업무관련자

2. 연락처: 380-4304

3. 제공받는 자의 이용 목적: 선정 및 지원금 결정

4. 제공하는 항목

○ 단체 또는 법인 대표: 직장, 성명, 메일주소, 직장전화, 휴대전화, 주소, 생년월일, 직책

○ 단체 또는 법인 실무자: 직장, 성명, 메일주소, 직장전화, 휴대전화, 소속 또는 주소, 생년월일, 직책

5. 제공받는 자의 보유・이용기간: 이용목적이 달성될 때까지

6. 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우에는 2018 중국 관내 교원 일본 우경화 및 한인 강제징용 현장 탐방 지원 사업 대상 단체 또는 법인으로 선정 및 지원할 수 없습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

2018.  1.   .

0000단체 또는 법인 대  표:             (인)

0000단체 또는 법인 실무자:            (인)

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

광주광역시교육감 귀하

<서식 3>

□□□ 지방보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 광주광역시교육청으로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 광주광역시교육청이 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 광주광역시교육감의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 교육감의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

.   .   .

기관․단체명                  대표           (서명)

기관․단체명  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

기관․단체명  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)